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是 □    否 □

是否被拒签过?

是□     否□

如有被拒签情况请提供细节（申请国家，何种类型，时间）：

曾到过的国家

本人声明:

1、 本人所提供的资料以及所填写的内容完全属实；

2、本人清楚递交领事馆的资料包括公证书、银行存款证明书等原件均不予退还。

申请日期：     年   月   日         申请人签名：                    （亲笔）