电子病历管理系统EMR

 一、仿照WORD所见即所得编辑界面，易学易用

        微软公司的Office下面的文字处理软件Word是办公系统文字处理软件的翘楚，具有易用的界面和强大的功能，在国内具有广泛的群众基础。九阵电子病历系统尽量以word风格进行电子病历的书写，保证用户已有知识的延续性，降低了电子病历系统的学习门槛。
 

        电子病历编辑器是九阵电子病历系统的核心技术，以自然语言录入的全结构化存储代表了当今电子病历Zui先进的技术，其他公司很多电子病历并不支持自然方式录入，编辑和排版非常复杂，而九阵电子病历系统界面友好，操作方便，所见即所得，不仅实现了Word几乎所有常用的编辑功能，同时实现了病历中医学术语的结构化存储：

 支持文字的各项设置，如：大小设置，颜色设置，字体设置，粗体、斜体、上下标、下划线、删除线、上划线等的设置；
 支持的段落的居中、居左、居右及两端对齐设置；
 支持文档的列表、编号、缩进、自动换行、行间距和段落背景颜色设置；
 支持表格操作，如：拆分、合并单元格，删除行，删除列，添加行，添加列等；
 支持插入图片；
 支持格式刷；
 支持页眉页脚设置；

二、支持病历文档的全结构化存储

        对于病历的结构化方面的介绍前面已经有非常详细的论述。在我们的系统中，通过引入元素的概念实现了对病历中的医学术语进行结构化的处理，元素分为简单元素和组合元素。

        通过在病历文档中对这些元素进行设定，绝大多数内容通过简单的鼠标点击即可实现，不仅能够节省大量录入时间，还能够起到规范医学用词用语的作用，提高了病历质量水平。

 
      上图可以看到“无饮酒史”就是组合元素（大括号括内）。组合元素可以对各种情况再次选择。

       上图可以看到元素可以设置各种录入方式，并且可以设定数据类型和取值的范围。上图的“性别”就是一个单选录入方式，在备选值中录入“男”、“女”，那么将来在输入病历的时候对于简单元素——性别的录入就是鼠标选择“男”、“女”即可，如下图所示：

三、丰富的病历模板

什么是电子病历模板呢？
我们把病历中对医学术语的描述性文字拆分为Zui小的有业务含义的元素，再把他们进行归类，然后按照不同科室不同病种病历的书写格式和用词，分别把元素组织在一起，就形成了电子病历模板，电子病历模板是各种电子病历书写格式的参照，是电子病历的基础。

 综合多家大中型医院的全科模板库，涵盖了各种病程记录、出入院记录、手术记录、会诊记录、同意书等，内容翔实，结构规范。

 按用途分为个人模板、公用模板（需经过病案委员会审核），既保证了模板的性，又保证了使用的灵活性。

 支持把当前文档保存为模板
 支持按性别选择模板
 支持将当前文档存入“典型电子病历库”，以备教学和学习参考使用。

 
     九阵电子病历系统预置了大量的模板，遵循Zui新的病历书写规范，为电子病历的模板再编辑和个性化提供了良好的参考。

四、丰富医学输入法词库准备

      九阵电子病历系统采用搜狗拼音输入法为基础，导入了大量医学词汇（包括中医、药品、医学专业的几十万词条），借助搜狗拼音的强大输入法功能可以，进行模糊音识别，在复杂的医学词汇面前可以进行游刃有余的输入。

五、在线质控功能

         “可控管理型全院电子病历系统”是以持续质量改进（continuous t，CQI）为核心指导思想，因此在应用中将不断进行过程改进、持续改进和预防性改进。九阵电子病历系统符合在进行过程预防性改进的思想，我们提倡的在线质控功能将会在医生书写过程中及时纠正书写错误，保证病历书写质量。

           
 
        注意上图提示的红点，将提示医生录入是将模板生成元素默认值进行确认（点击元素后红点会消失，表明已经关注过），这样就能预防医生过度依赖模板而不检查书写的习惯。如果对这些提醒不予理睬直接保存，那么系统将会有如下提示：

        通过上图你可以点击定位错误来查找文档中的错误位置进行修改，上面列出的是未必鼠标点击。也可以忽略错误继续保持。

六、失效控制，必要文档提示

 支持事件时效和频率时效
 根据《病历书写基本规范》 的时效要求，自动进行时效检查
 自动根据时效为患者生成必要文档

七、数据元素绑定、同步刷新技术

病历信息中有大量的数据元素是重复的。九阵电子病历系统实现了“一次书写，多文档同步刷新”，大大提高书写效率。同时，自动生成的文本对提高书写准确性也是十分有利的。

 
从上图可以看到选择主诉的属性为其他文档获取，那么该主诉内容在就其他文档（第一次录入的文档）生成的信息中复制过来，并且可以通过其他文档一致性选项，来保证在保存时内容是否一致。

八、支持各种医学专用表达式，如：胎心、月经史

如下图的表达式：

     
九、强大表格操作

表格在病历中的应有非常广泛，甚至在一些专科病历中，完全采用表格作为病历格式排版（即：通常所说的表格病历）。这就要求电子病历的表格操作要简单，灵活，功能强大，既要能够满足病历书写过程中对表格操作的特殊要求，又要能够对表格内的内容进行结构化存储。

在我们的九阵电子病历系统中，嵌入了强大的表格操作功能：
 支持增加行，增加列，删除行，删除列操作；
 支持单元格的合并、拆分操作；
 支持设置表格及单元格边框的类型，宽度，颜色，显示与否等；
 支持表头在每页上面重复；
 支持在表格中插入图片；

 
支持在表格中插入元素来实现对表格中病历内容进行结构化处理，如下图：

 
十、丰富的医学图片库及强大的医学矢量图编辑器

国内现有电子病历系统中所插入的医学图片多数是非矢量化的图片，通常的做法是先才用图形编辑工具将要插入的图片绘制好，然后在以普通图片的格式（如：JPG，BMP等）插入到病历编辑器中，这类图片无法修改和重复利用，发现有误只能重新绘制，费时、费力，可操作性差。

在我们的系统中，嵌入了一套我们自行研发的矢量化医学图片编辑工具，使用该工具可以轻而易举的完成各种医学图片的绘制。并且，由于保存在病历中的图片格式是矢量化的，使得对图片的再次编辑和修改变得非常容易。同时，在我们的系统中集成了一个医学矢量图片库，其中存储了各个科室常用的医学图片，通过调用该图库中的图片，实现了对医学图片的重复利用，大大提高了医学图片绘制的工作效率。

十一、病历文档三级审核功能

 同科室同组的上级医生可以修改下级医生的病历文档，每次修改系统都会保留其修改痕迹。
 病历文档在提交前可以进行审核，审核通过后再进行打印输出；

 
在上图中，下级医生可以向上级医生申请审阅，并且上级医师审阅的痕迹将会保留在病历中。

十二、支持对病历文档质量自动检查

在医生书写病历的过程中，难免会出现这样那样的问题（例如：漏填、漏写、病历拷贝时张冠李戴，重要内容前后描述不一致等），从而影响病历的整体质量和水平，所以在电子病历系统一定能通过技术手段去控制这些行为的发生，从而在根本上堵塞这些漏洞，提高病历质量。
 

必填项检查：通过设置元素的必填项属性，可以将病历中必须要填写的内容进行控制，医生如果漏填、漏写，系统会自动报警，提示医生将其补充完整；

值范围检查：通过设置元素的值范围属性，可以设置病历中元素的有效性范围，如：体温元素，Zui高不能超过42度，如果医生在“体温”元素录入的值超过42度，系统会自动报警，提示医生加以改正；

关键字设置：就是可以将病历中的某些文字设置成关键字，一旦被设置成关键字，这部分文字是不允许被修改或删除的，如：入院记录中的“主诉”、“现病史”、“既往史”等文字。通过设置关键字可以保证病历文档的规范性和完整性。

合理性检查：通过合理性检查，可以将病历文档中不能出现的文字或描述甄别出来。如：男性患者病历里出现“月经史、卵巢、子宫”的文字，女性患者病历中出现“睾丸、前列腺”等文字，有了这个技术，可以杜绝由于病历相互拷贝而造成的病历内容张冠李戴的现象，从而保证的病历内容的准确性，合理性和严肃性。
 

一致性检查：通过一致性检查，可以将病历文档中前后描述不一致的内容甄别出来，如：婴儿性别、过敏史，医生和护士的描述有可能不一致，通过这个技术，可以快速的检查出这些问题，从而有效的降低了医疗事故的发生几率。

实效性检查：病历书写是有严格实效性控制的，如：入院记录要求入院24小时内完成，首次病程记录要求8小时内完成，通过时效性检查，可以自动记录各病历文档的应当完成时间、完成时间，对于还未完成的文档，系统会自动提示剩余时间，这样，可以有效的督促医生按时完成病历书写。

十三、药品资料和诊疗资料的快速检索功能
 

 
十四、支持病程记录和护理记录的各种打印模式
 
 支持病历连打、续打、重打
 支持对选定区域部分的打印
 支持双面打印（可设置病历夹在左侧还是顶端）

十五、支持电子病历的结构化查询与检索

     用结构化的电子病历系统就是为了以后对病历内容进行结构化检索打下良好的基础。的检索技术对于检索效率和检索结果准确性都非常重要。另外，电子病历一定要满足病历中结构化内容和非结构化内容（纯文本内容）相结合的复合检索。例如：前段时间的三鹿奶粉事件，有了这个技术，我们就可以设置结构化的检索条件：症状=“尿痛”，伴随症状=“伴呕吐”，或者症状=“血尿”、“少尿”或“无尿”；然后再设置非结构化条件：病历文本包含“三鹿奶粉”词句。这样就可以快速准确的检索出符合这些条件的病历。

如下图：通过结构化查询可以查询出所有，建立日期在2010年2月16日，并且文档类型是24小时入出院病历，数据元素的血型为B型，发热趋势为“骤升型”，所有相关的记录。